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問診票
予約と同時に問診票をお送りいただくようお願いしております。
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０歳〜２歳児用
-
３歳児〜１２歳児用
-
１２才以上〜大人用
問診票（０才〜２才用）
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は必須フィールドです
お子様のお名前
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第1 予約希望日（○月○日○時）
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第2 予約希望日（○月○日○時）
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Eメール
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お困りの症状がない場合は、一般的な生活・健康状態のみにご回答お願いします。
現在、お子様が最もお困りの症状についてお聞きします。それは何ですか？
*
それはいつ始まりましたか？
*
どのように始まりましたか？
*
急に
徐々に
その他（直接伺います）
きっかけが ある場合教えてください
*
その症状が出るのはいつ、または何をした時ですか？
*
その症状が軽減するためにしている事、またはした事を教えてください。
*
一般的な生活・健康状態について
授乳について（現在・または過去の様子）
*
母乳のみ
母乳と粉ミルク
現在は粉ミルクのみだが、母乳も与えていた
粉ミルクのみ
排泄について
*
気になる事はない
便秘ぎみ
下痢ぎみ
その他
おやつは １日何回？（例：不規則）
*
昼寝：おおよそ ○分、○回（例：不規則。）
*
夜の睡眠：合計○時間
*
夜の連続睡眠：おおよそ ○時間
*
喘息・アレルギーはありますか？
*
入院歴
*
ない
ある
交通事故歴
*
ない
ある
骨折歴
*
ない
ある
その他、自由にご記入ください。
*
ご記入ありがとうございました。下の送信を押して完了です。
送信
問診票（３才〜１２才用）
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は必須フィールドです
お子様の名前
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最初
最新
希望予約日時（○月○日○時）
*
Eメール
*
お困りの症状がない場合は、一般的な生活・健康状態のみにご回答お願いします。
現在、お子様が最もお困りの症状についてお聞きします。それは何ですか？
*
それはいつ始まりましたか？
*
どのように始まりましたか？
*
急に
徐々に
その他（直接伺います）
きっかけが ある場合教えてください
*
その症状が出るのはいつ、または何をした時ですか？
*
その症状が軽減するためにしている事、またはした事を教えてください。
*
一般的な生活・健康状態について
食事は １日何回？（例：３回）
*
おやつは １日何回？（例：不規則）
*
運動は何をしてますか？（例：バスケを週２回）
*
睡眠時間について：昼と夜（例：ナシと９時間）
*
喘息・アレルギーはありますか？
*
入院歴
*
ない
ある
交通事故歴
*
ない
ある
骨折歴
*
ない
ある
その他、自由にご記入ください。
*
ご記入ありがとうございました。下の送信を押して完了です。
送信
問診票（12歳以上〜大人用）
*
は必須フィールドです
名前
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最初
最新
希望 予約日時（○月○日○時）
*
Eメール
*
健康上、もっとも気になることは何ですか？
*
それはいつ始まりましたか？
*
どのように始まりましたか？
*
急に
徐々に
その他
きっかけがある場合、教えてください。
*
その症状が出るのは、いつ、何をしたときですか？
*
症状がやわらぐことは？（マッサージ・シャワー・横になる・ストレッチなど）
*
その症状は体の他の部分に拡がっていますか？その場合、どこですか？
*
その症状は
*
良くなってきている
変化なし
悪くなってきている
過去に似た症状があった場合、それはいつですか？
*
２番目に気になることはなんですか？
*
過去、入院したことはありますか？
*
はい
いいえ
入院の理由と時期を教えてください。
*
過去、交通事故や大きな怪我をしたことはありますか？
*
はい
いいえ
過去、骨折したことはありますか？
*
はい
いいえ
あなたの血圧は
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低血圧
正常範囲内
高血圧で薬を服用している
高血圧だが薬は服用していない
その他
不明
病歴として該当するものがあったら教えてください。てんかん、がん、脳溢血、狭心症、心筋梗塞
*
頭痛の頻度は
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ない
年に数回
月に数回
週に数回
毎日
その他、自由にご記入ください。
*
ご記入ありがとうございました。下の送信を押して完了です。
送信
☎
080-3979-1518
