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問診票
予約と同時に問診票をお送りいただくようお願いしております。
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0歳〜2歳児用
-
3歳児〜12歳児用
-
12才以上〜大人用
問診票(0才〜2才用)
*
必須フィールドを表示
お子様の名前
*
名
姓
希望予約日時(○月○日○時)
*
Eメール
*
お困りの症状がない場合は、一般的な生活・健康状態のみにご回答お願いします。
現在、お子様が最もお困りの症状についてお聞きします。それは何ですか?
*
それはいつ始まりましたか?
*
どのように始まりましたか?
*
急に
徐々に
その他(直接伺います)
きっかけが ある場合教えてください
*
その症状が出るのはいつ、または何をした時ですか?
*
その症状が軽減するためにしている事、またはした事を教えてください。
*
一般的な生活・健康状態について
授乳について(現在・または過去の様子)
*
母乳のみ
母乳と粉ミルク
現在は粉ミルクのみだが、母乳も与えていた
粉ミルクのみ
排泄について
*
気になる事はない
便秘ぎみ
下痢ぎみ
その他
おやつは 1日何回?(例:不規則)
*
昼寝:おおよそ ○分、○回(例:不規則。)
*
夜の睡眠:合計○時間
*
夜の連続睡眠:おおよそ ○時間
*
喘息・アレルギーはありますか?
*
入院歴
*
ない
ある
交通事故歴
*
ない
ある
骨折歴
*
ない
ある
その他、自由にご記入ください。
*
ご記入ありがとうございました。下の送信を押して完了です。
送信
問診票(3才〜12才用)
*
必須フィールドを表示
お子様の名前
*
名
姓
希望予約日時(○月○日○時)
*
Eメール
*
お困りの症状がない場合は、一般的な生活・健康状態のみにご回答お願いします。
現在、お子様が最もお困りの症状についてお聞きします。それは何ですか?
*
それはいつ始まりましたか?
*
どのように始まりましたか?
*
急に
徐々に
その他(直接伺います)
きっかけが ある場合教えてください
*
その症状が出るのはいつ、または何をした時ですか?
*
その症状が軽減するためにしている事、またはした事を教えてください。
*
一般的な生活・健康状態について
食事は 1日何回?(例:3回)
*
おやつは 1日何回?(例:不規則)
*
運動は何をしてますか?(例:バスケを週2回)
*
睡眠時間について:昼と夜(例:ナシと9時間)
*
喘息・アレルギーはありますか?
*
入院歴
*
ない
ある
交通事故歴
*
ない
ある
骨折歴
*
ない
ある
その他、自由にご記入ください。
*
ご記入ありがとうございました。下の送信を押して完了です。
送信
問診票(12歳以上〜大人用)
*
必須フィールドを表示
名前
*
名
姓
希望 予約日時(○月○日○時)
*
Eメール
*
健康上、もっとも気になることは何ですか?
*
それはいつ始まりましたか?
*
どのように始まりましたか?
*
急に
徐々に
その他
きっかけがある場合、教えてください。
*
その症状が出るのは、いつ、何をしたときですか?
*
症状がやわらぐことは?(マッサージ・シャワー・横になる・ストレッチなど)
*
その症状は体の他の部分に拡がっていますか?その場合、どこですか?
*
その症状は
*
良くなってきている
変化なし
悪くなってきている
過去に似た症状があった場合、それはいつですか?
*
2番目に気になることはなんですか?
*
過去、入院したことはありますか?
*
はい
いいえ
入院の理由と時期を教えてください。
*
過去、交通事故や大きな怪我をしたことはありますか?
*
はい
いいえ
過去、骨折したことはありますか?
*
はい
いいえ
あなたの血圧は
*
低血圧
正常範囲内
高血圧で薬を服用している
高血圧だが薬は服用していない
その他
不明
病歴として該当するものがあったら教えてください。てんかん、がん、脳溢血、狭心症、心筋梗塞
*
頭痛の頻度は
*
ない
年に数回
月に数回
週に数回
毎日
その他、自由にご記入ください。
*
ご記入ありがとうございました。下の送信を押して完了です。
送信
☎
080-3979-1518